原创 倪恬 华西医院耳鼻喉科

精读分享│【The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE】：腭裂初次手术时机

英文题目：Timing of Primary Surgery for Cleft Palate

中文题目：腭裂初次手术时机

期刊：The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE（IF：96.2）

单位：利物浦大学、哥德堡大学、曼彻斯特大学

发表时间：2023年8月

摘要

背景：

在患有单纯性腭裂的婴儿中，在6月龄时进行初次手术是否比在12月龄时进行手术在言语结果、听力结果、颌面部发育和安全性方面是否更有益处，目前尚不清楚。

方法：

研究者以1:1的比例将患有非综合征型单纯性腭裂的婴儿随机分组，分别在6月龄（6月龄组）或12月龄（12月龄组）接受标准化的初次手术以闭合腭裂。在患儿1岁、3岁、5岁时，由不清楚试验分组情况的言语语言治疗师对经过质量检查的视频和音频记录进行独立的标准化评估。主要结局指标是5岁时腭咽部功能不全，其定义为腭咽部综合评分（VPC-Sum）≥4分（评分范围为0～6分，评分越高表示严重程度越高）。次要结局指标包括言语发育、术后并发症、听觉敏感度、牙颌面发育和生长情况。

结果：

研究者把欧洲和南美洲23个中心的558名婴儿随机分组，分别在6月龄（281名）或12月龄（277名）接受手术。6月龄组中235名婴儿（83.6%）和12月龄组中226名婴儿（81.6%）的语音记录可用于分析。在5岁时，6月龄组235名婴儿中的21名（8.9%）和12月龄组226名婴儿中的34名（15.0%）出现腭咽功能不全（RR：0.59；95%置信区间：0.36至0.99；P=0.04）。术后并发症很少见，并且在6个月组和12个月组中相似。研究报告了4起严重不良事件（6月龄组3起，12月龄组1起），并且这些事件在随访过程中消退。

结论：

在医疗资源充足的环境中，6月龄接受初次手术的婴儿比12月龄接受初次手术的单纯性腭裂婴儿在5岁时发生腭咽功能不全的可能性更低。

思维导图：

背景

单纯性腭裂全球发病率为1-25/10,000名新生儿，尽管发病率在国际上有所不同。根据缺陷的类型和严重程度，腭裂会导致以下问题：因言语发育异常和听力损失导致沟通困难；喂养问题（尤其是在生命的第一年）、牙齿发育异常；面部生长异常以及心理问题。因此，对单纯性腭裂患儿的治疗和护理需要多学科专家团队的参与。

对于腭裂患儿，手术技术、手术年龄和手术次数在优化言语发育方面的作用仍存在争议。言语是一种习得性的行为，许多信息表明，越早建立完整的解剖结构，对言语发育的益处越大。在美国和欧洲的许多腭裂中心，儿童通常在6至14个月大时接受标准护理手术治疗。与气道阻塞和麻醉相关的安全问题是一些外科医生避免对年幼婴儿进行修复手术的关键原因。

初次腭咽手术的一个重要目的是使腭咽功能正常化，即在说话和吞咽过程中将腭与咽壁之间闭合，以分隔口腔和鼻腔。这种闭合可以防止说话时口腔与鼻腔耦合，使得口内压力足以产生压力性辅音，这是语言前行为和言语正常发展的先决条件。尽管接受了手术修复，仍有大约30%的儿童有腭咽功能不全的症状，表现为鼻音过重、可听到的鼻漏气以及口内压力不足，无法发出压力性辅音。尽管有大队列的分析表明，较晚的修复与儿童期较差的言语发育结果之间存在关联，但学界一再呼吁进行明确的随机对照试验来评估这种关联是否存在。在最近一项对随机对照试验的系统评价中，对不同类型的腭裂手术的时机进行了比较。确定了四项随机对照试验，但由于存在重大差异，无法进行meta分析，因此得出的结论是需要进一步的证据。本试验——初次手术时机（TOPS）试验——是一项国际性的两组随机对照试验，旨在评估使用标准化技术进行腭裂修复的初次手术在6月龄时进行是否比在12月龄时进行能产生更好的言语发育结局。

方法

研究设计：国际多中心随机对照试验。

纳入标准：1、单纯性腭裂患儿；2、医学上认为患儿在6月龄（校正胎龄）时适合手术；3、书面知情代理同意书；4、父母或看护者中有一人是居住国主要语言的母语者。

排除标准：1、未获得同意；2、综合征型腭裂（若患Van der Woude综合征且听力未受影响，也可纳入）或严重的发育迟缓；3、先天性感音神经性听力损失或中耳结构异常；4、不适合使用研究中标准术式的患儿；5、粘膜下腭裂；6、家庭使用的语言不是居住国的主要语言。

随机化：使用基于网络的最小化算法，该算法结合了随机元素，以1:1的比例将符合条件的患儿随机分配，分别在6月龄（6月龄组）和12月龄（12月龄组）进行手术（校正胎龄）。随机化过程根据外科医生和腭裂程度（仅软腭裂vs.软腭和硬腭均有裂开）进行分层。

标准化：

每个中心的腭裂团队均包含1名外科医生、一名言语治疗师、一名听力学家、一名正畸医生。

手术时间范围在目标日期（6月龄、12月龄）的前两周至后四周内。

手术均采用Sommerlad术式，这种术式是大多数参与研究的外科医生都熟悉的，并且可以帮助改善言语结局。为实现不同中心之间手术技术的标准化，所有参与研究的外科医生均在手术室内接受了该术式开发者Brian Sommerlad的现场指导。该术式的书面描述和手术视频也提供给了外科医生。

对参与研究的言语治疗师进行理论和实践培训；

50%的单词测试由第二位治疗师进行重复评估；

对于鼻音过重和腭咽功能评分（VPC-Rate）的评估由三位治疗师进行。

结局指标

主要结局指标：5岁时腭咽功能不全，定义为腭咽部综合评分（VPC-Sum）≥4分（评分范围为0～6分，评分越高表示严重程度越高）。VPC-Sum由鼻音过重、非口语错误、腭咽功能不全症状三个部分组成，每个部分评分0-2分。

次要结局指标：言语发育（1岁时的牙牙学语、3岁/5岁时的腭咽功能和发音情况）、术后并发症、听力情况（1岁/3岁/5岁）、中耳功能（1岁/3岁/5岁）、牙颌面发育（5岁）、生长情况（1岁）。

结果

1、患者

在巴西、丹麦、挪威、瑞典、英国的23个中心进行，将558名患儿随机分组，6月龄组281人，12月龄组277人。两组纳入人群的基线特征和手术时特征相似。

2、主要结局

1）6月龄组中235名患儿和12月龄组中226名患儿的语音记录可用。6月龄组235人中21人（8.9%）于5岁时出现腭咽功能不全，12月龄组226人中34人（15.0%）于5岁时出现腭咽功能不全，6月龄组显著低于12月龄组（RR：0.59；95%置信区间：0.36-0.99；P=0.04）。

2）不同国家间5岁时腭咽功能不全的发生率存在明显差异，原因尚不清楚。

2、次要结果

2.1言语发育

6月龄组（204/242，84.3%）在1岁时出现典型牙牙学语行为多于12月龄组（154/242，63.6%）（RR：1.32；95%置信区间：1.19-1.48）

两组间其余言语发育相关次要结局指标无显著差异。

2.2听力情况和中耳功能

1岁时，6月龄组的听力情况和中耳功能优于12月龄组。但3岁和5岁时没有显著差异。

2.3牙颌面发育和生长情况

1岁时，2组生长情况没有显著差异。

5岁时，6月龄组上颌弓狭窄程度大于12月龄组。

2.4安全性

两组术后并发症发生率相似。本研究报告了4例严重不良事件，6月龄组3例，12月龄组1例，这些严重不良事件在随访中消退。

讨论：

1.手术时机对腭咽功能不全的影响：6月龄组在5岁时的腭咽功能不全发生率显著低于12月龄组。

2.早期手术的短期益处：1岁时，6月龄组患儿在典型牙牙学语行为、听力情况和中耳功能表现优于12月龄组。然而，听力和中耳功能相关的益处随时间推移减弱，在3岁和5岁时两组没有差异。

3.术后并发症：两组术后并发症发生率相似，不良事件较少。

4.二次手术：两组需要进行二次手术的患儿比例相似，但原因不同。6月龄组主要因为腭咽功能不全，12月龄组主要因为瘘管。

5. 上颌弓狭窄：5岁时，6月龄组患儿表现出更明显的上颌弓狭窄，但这种差异没有临床意义。

6.局限性：未达到目标样本量；不同国家间差异原因不明；手术技术的标准化不完全。

结论

1.6月龄时接受初次腭裂手术可以降低5岁时腭咽功能不全的风险，并带来1岁时更好的牙牙学语行为表现、听力情况和中耳功能。

2.早期手术可能带来上颌弓狭窄和因腭咽功能不全而二次手术的风险。

汇报人：倪恬

导师：赵宇

审核：吴桂儀、李朔、任建君