精读分享│【LANCET PUBLIC HEALTH】：听力干预对老年人跌倒的影响：基于 ACHIEVE 随机对照试验的二次分析结果

英文题目：Effects of hearing intervention on falls in older adults: findings from a secondary analysis of the ACHIEVE randomised controlled trial

中文题目：听力干预对老年人跌倒的影响：基于 ACHIEVE 随机对照试验的二次分析结果

期刊：LANCET PUBLIC HEALTH（IF：25.2）

单位：约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院、纽约大学格罗斯曼医学院、北卡罗来纳大学教堂山分校

发表时间：2025年6月

摘要

背景：

听力损失在老年人中极为普遍，且与跌倒风险增加相关。本研究通过对ACHIEVE研究进行二次分析，旨在探讨听力干预对老年人3年间跌倒发生率的影响。

方法：

老年人衰老与认知健康评估（ACHIEVE）是一项为期3年、非盲法的随机对照试验，入组对象为70-84岁、伴有未经治疗的听力损失且无严重认知障碍的成年人。研究对象从美国四个社区研究中心的两类人群中招募：（1）一项正在进行的心血管健康观察性研究（社区动脉粥样硬化风险研究[ARIC]）的参与者；（2）直接从社区新招募的志愿者(De Novo)。参与者按1:1比例随机分配至听力干预组（接受听力咨询并提供助听器）或健康教育对照组（接受慢性病预防主题的教学教育及拓展活动）。预先设定的探索性结局为跌倒事件。研究在基线时及随访三年期间每年评估受试者过去12个月内的自报跌倒情况，并采用意向性治疗分析法结合协变量调整进行分析。本研究已在ClinicalTrials.gov注册（注册号：NCT03243422），且已完成。

结果：

在2017年11月9日至2019年10月25日期间，共对3004人进行了资格筛查，最终977人被随机分配（其中238人[24%]来自ARIC研究，739人[76%]来自社区新招募），其中听力干预组490人（50%），健康教育对照组487人（50%）。总体平均年龄为76.8岁（标准差4.0），其中女性523人（54%），男性454人（46%）；种族构成：黑人112人（11%），白人858人（88%），其他种族7人（1%）。在调整后的分析中，干预组3年平均跌倒次数较对照组减少27%（干预组：1.45次[95%CI 1.28-1.61]；对照组：1.98次[1.82-2.15]；平均差值：-0.54 [95% CI -0.77 至 -0.31]）。听力干预的三年效果在ARIC研究人群和社区新招募人群中均保持一致。

结论：

听力干预相较于健康教育对照组，可降低老年人3年内平均跌倒次数。通过在独立随访研究（NCT05532657）中持续追踪ACHIEVE项目参与者，将有助于评估听力干预对跌倒风险的长期影响。

思维导图：

背景

在美国，跌倒是2023年非致命性伤害的主要原因，且过去二十年间老年人群（≥75岁）因跌倒导致的死亡率已翻了一倍以上。2018年，超过四分之一的社区居住老年人曾在过去一年中发生过跌倒，其中十分之一发生了致伤性跌倒。听力损失在老年人中极为普遍，且与跌倒风险增加相关。对于听力损失与跌倒之间的关联，存在几种潜在机制。首先，由于耳蜗与前庭均位于内耳，共同的病理机制可能导致两者功能同时受损。其次，听力损失导致的听觉输入减少，可能会限制个体获取听觉和空间环境感知所需的相关听觉线索。第三，听力损失及外周听觉编码的退化会加重中枢解码的认知负荷，从而减少用于姿势控制和空间环境导航的可用认知资源。最后，听力损失也可能导致衰弱等不良结局，进而介导听力损失与跌倒风险增加之间的关联。值得注意的是，后三种机制有可能通过听力干预得以改善；然而，少有研究直接探讨听力干预能否降低听力损失人群的跌倒可能性。

针对助听器使用与跌倒关系的观察性横断面研究和纵向研究得出了相互矛盾的结果。一些研究发现，使用助听器与跌倒风险降低相关；而另一些研究则发现，与不使用助听器或有限使用助听器相比，使用助听器并未在跌倒上体现出差异；还有一项纵向研究发现，助听器使用与跌倒风险增加相关。这些研究结果差异的原因可能源于队列差异、分析方法、跌倒的测量方式，或对助听器使用的评估方法不同。

鉴于迄今为止探讨助听器使用与跌倒关系的研究均为观察性设计，在比较已助听器使用者与非使用者的参与者时，存在残余混杂的担忧。参与者在听力损失影响程度的感知方面很可能存在差异，同时在社会经济状况和医疗保健获取能力方面也存在差异，而这些因素不仅影响助听器的拥有情况，也可能与跌倒风险相关。迄今尚无大规模随机对照试验考察过听力干预对跌倒的影响。老年人衰老与认知健康评估（ACHIEVE）研究是一项针对存在未经治疗的听力损失的老年人的随机对照试验，探究了为期3年的听力干预相较于健康教育对照对认知衰退的影响。研究每年收集关于跌倒的探索性数据。本研究通过二次分析，旨在探究ACHIEVE研究中最佳实践听力干预对3年内总体跌倒、致伤跌倒及复发性跌倒发生率的影响。

方法

研究队列：

老年人衰老与认知健康评估研究（ACHIEVE）是一项针对存在未经治疗的听力损失的老年人的随机对照试验，该试验考察了 3 年内听力干预对认知的影响，并每年收集有关跌倒的探索性数据，ACHIEVE研究对象从美国四个社区研究中心的两类人群中招募：（1）一项正在进行的心血管健康观察性研究（社区动脉粥样硬化风险研究[ARIC]）的参与者；（2）直接从社区新招募的志愿者(De Novo)。

研究设计：

多中心、非盲法、随机对照试验

研究对象：

来自ARIC和De Novo队列的977名70-84岁老年人。

纳入标准：

1、年龄70-84岁；2、成人发病的双侧听力损失；3、听力更好侧平均听阈（0.5k、1k、2k、4kHz频率）≥30且＜70dBHL；4、听力更好侧安静环境下言语识别率≥60%；5、MMSE评分≥23（学历为高中及以下）或≥25（学历为大学及以上）；6、在社区居住且研究期间计划继续居住于该区域；7、能流利使用英语。

排除标准：

1、自我报告在两项或多项日常生活活动上存在障碍；2、严重视力障碍；3、近一年有助听器使用史；4、存在助听器使用禁忌症；5、拒绝使用助听器；6、存在传导性听力损失。

随机化和盲法：

随机化：按1:1比例随机分配至听力干预组或健康教育对照组，使用分层区组随机化法。分层因素：招募来源（ARIC/De Novo）、社区、听力损失程度（轻度/中度及以上）。

盲法：由于干预涉及使用助听器，研究为非盲设计，参与者与研究人员均知晓分组情况。通过以下措施减少偏倚：研究假设对参与者保密；采用标准化培训方案规范数据收集人员与结局评估员操作；既往认知测试结果对数据收集人员保密。

干预措施：

听力干预组：随机分组后每1-3周进行一次约1小时的听力学家一对一咨询（共4次）、配发双耳助听器、辅听设备，，提供设备使用支持，以及关于自我管理与沟通策略的教育资料。之后每 6 个月进行一次咨询。

健康教育对照组：接受与干预组时长和频率相匹配的健康教育。

结局指标：

3年内跌倒情况（预先指定的探索性结局）。在基线及三次年度随访时评估。

统计分析

1.意向性治疗分析：使用协变量调整的线性回归模型评估听力干预对老年人跌倒风险的效应，模型中纳人口学、健康状况、平衡能力、认知能力、听力损失严重程度、基线跌倒情况等混杂因素。

2.广义估计方程（GEE）：探究干预效果随时间的变化。

3.数据处理与偏倚控制：

采用多重插补法处理缺失数据。

采用逆概率加权法校正长期随访中的失访偏倚。

4.敏感性分析：评估结果的稳健性。

结果

2017 年 11 月 9 日至 2019 年 10 月 25 日期间，共有 3004 人接受了资格筛查，最终977人被随机分配至两组（干预组490人，对照组487人）。（如下表）

表. 按随机分组和招募来源分层的ACHIEVE研究参与者特征（意向性治疗人群）

在协变量调整后的意向性治疗分析中，干预组的跌倒次数明显少于对照组，3年内平均跌倒次数为1.45次（95% CI：1.28–1.61），而对照组为 1.98 次（95% CI：1.82–2.15），组间均值差为-0.54次（95% CI：–0.77 至 –0.31），即与对照组相比，干预组在3年内的平均跌倒次数显著降低了27%。（见图1）

听力干预的积极效果在ARIC队列（均值差-0.95次[95% CI：-1.37至-0.52]）和社区新招募队列（均值差-0.43次[95% CI：-0.69至-0.16]）中均一致存在。（见图1）

在伤害性跌倒中也观察到类似的效果。在调整协变量后的意向性治疗分析中，干预组3年内人均伤害性跌倒次数为0.49次（95%CI：0.37-0.60），而对照组为0.81次（95%CI：0.70-0.93），组间均值差为-0.33次（95%CI：-0.49至-0.17）。（见图1）

这一效果同样在ARIC队列（均值差-0.68次 [95%CI：-1.01至-0.35]）和社区新招募队列（均值差-0.20次 [95%CI：-0.38至-0.02]）中均得以体现。（见图1）

图1. 3年跌倒发生情况的协变量调整意向性治疗分析（总体及分招募来源）

第一年随访中，听力干预的积极效果最显著，干预组跌倒风险显著低于对照组（OR=0.57, 95% CI: 0.41–0.81）。第二年随访中，效果减弱（OR=0.92，95% CI：0.65–1.29）。第三年随访中，效果部分恢复（OR=0.73，95% CI：0.51–1.05），但未达到统计学显著性。（见图2）

这一趋势在ARIC队列和de novo队列中均观察到。（见图2）

图2. 跌倒发生情况变化的协变量调整意向性治疗分析（总体及分招募来源）

第一年随访中，干预组的伤害性跌倒风险低于对照组（OR=0.59，95%CI：0.43-0.82），效果最显著。第二年随访中，效果减弱（OR=0.90，95%CI：0.65-1.25）；第三年随访中，效果较第二年改善（OR=0.75，95%CI：0.53-1.06）。（见图3）

这一趋势在ARIC队列和de novo队列中均观察到。（见图3）

图3.伤害性跌倒发生情况变化的协变量调整意向性治疗分析（总体及分招募来源）

讨论：

既往关于助听器和跌倒风险关系的研究多为观察性研究，且研究结果结论不一。本研究是第一个在随机对照试验中研究听力干预对跌倒的影响的研究。

听力干预组相较于健康教育对照组，能降低老年人的跌倒发生率。在为期三年的研究期间，干预组的平均跌倒次数较对照组减少了27%。

在ARIC和de novo两个队列中也均发现听力干预能降低老年人跌倒风险，但ARIC队列的效应强度更大。推测可能源于ARIC队列人群本身存在更多跌倒风险因素（如年龄更大、高血压患病率更高），因而可能获得更显著的干预效益。

听力干预降低跌倒风险的可能机制有：改善听觉线索，增强环境感知能力；解放认知资源，用于维持姿势控制和空间导航。

本研究也存在一些局限：1、探索性结局：跌倒为主研究预设的探索性结局，结论应被视为假设生成的。2、自我报告偏倚：跌倒数据依赖参与者回忆，可能存在漏报或误报。3、COVID-19影响：第二年随访期间为新冠疫情期间，参与者活动减少，减小了两组间的差异。4、对照组干预：健康教育的课程中包含了预防跌倒内容，这可能减弱了听力干预的真实效果。

结论：

听力干预相较于健康教育对照组，可降低老年人3年内平均跌倒次数。

汇报人：倪恬

导师：赵宇

审核：李朔、肖瑶、任建君